據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肺癌發(fā)病率每年增長(zhǎng)26.9%，肺癌已成為我國(guó)首位惡性腫瘤死亡原因，預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)肺癌病人將達(dá)到100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。
傳統(tǒng)的肺癌外科手術(shù)需要開(kāi)胸進(jìn)行，采取的是統(tǒng)一的大切口，病人術(shù)后要承受極大的創(chuàng)傷。從1994年起，利用胸腔鏡，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授的團(tuán)隊(duì)開(kāi)始在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展肺癌的微創(chuàng)手術(shù)，迄今已完成了過(guò)萬(wàn)例成功的案例。
在手術(shù)的實(shí)踐中，該團(tuán)隊(duì)逐漸建立了一整套針對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)治療的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，包括切口、切除部位、切除范圍、麻醉和護(hù)理等方面的個(gè)體化，為患者減輕了痛苦，帶來(lái)了新生。
在2月27日召開(kāi)的廣東省科技創(chuàng)新大會(huì)上，何建行教授團(tuán)隊(duì)因在個(gè)體化肺癌微創(chuàng)根治術(shù)及相關(guān)技術(shù)的臨床系統(tǒng)化研究和應(yīng)用推廣上的貢獻(xiàn)，獲得了廣東省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。
●南方日?qǐng)?bào)記者 李秀婷 實(shí)習(xí)生 李潤(rùn)澤子 通訊員 韓文青 策劃統(tǒng)籌：陳楓 黃慧瑩
微創(chuàng)時(shí)代
傳統(tǒng)的肺癌手術(shù)需要先在病人的胸部切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)約40厘米的大切口，病人要承受極大的創(chuàng)傷，為改變這種狀況，何建行率先嘗試使用胸腔鏡開(kāi)展肺癌的微創(chuàng)手術(shù)
在廣醫(yī)一院20樓的醫(yī)生辦公室里陳列著一臺(tái)“老古董”——國(guó)內(nèi)第一臺(tái)胸腔鏡。正是借助這臺(tái)借來(lái)的機(jī)器，何建行邁出了他探索肺癌微創(chuàng)治療的第一步。
在諸多外科手術(shù)中，肺癌手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大。廣醫(yī)一院胸外科副主任醫(yī)師邵文龍介紹，這是因?yàn)槿梭w中肺臟位于血液循環(huán)的中央位置，腫瘤對(duì)血管的侵犯和手術(shù)中血管的暴露、分離都會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，一旦血管出血，就會(huì)造成血液循環(huán)不穩(wěn)定，危及生命。
傳統(tǒng)的肺癌手術(shù)需要先給病人“開(kāi)胸”，在胸部切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)約40厘米的大切口，所有的手術(shù)都將在這個(gè)切口內(nèi)完成。統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的切口、統(tǒng)一的治療，醫(yī)生做起來(lái)比較簡(jiǎn)單。
但是，對(duì)于病變?cè)缙?、腫瘤較小的病人，這樣的大切口造成的創(chuàng)傷太大。接受了這種胸外科手術(shù)后，病人要休息1—3個(gè)月，醫(yī)生有時(shí)還需要開(kāi)個(gè)傷殘證明給病人，證明病人這輩子再也不能做重體力活。當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界人士因此戲稱(chēng)胸外科為“兇外科”。
為改變這種狀況，從1994年開(kāi)始，何建行開(kāi)始在國(guó)內(nèi)率先嘗試使用胸腔鏡來(lái)開(kāi)展肺癌的微創(chuàng)手術(shù)。
當(dāng)時(shí)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有了較多腹腔鏡的臨床實(shí)踐。1994年4月12日，當(dāng)時(shí)的老院長(zhǎng)吳開(kāi)俊教授邀請(qǐng)了來(lái)自香港的著名胸腔鏡醫(yī)生嚴(yán)秉泉教授，在廣醫(yī)一院舉辦了全國(guó)首屆胸腔鏡手術(shù)研討會(huì)和學(xué)習(xí)班，嚴(yán)秉泉現(xiàn)場(chǎng)利用腹腔鏡(當(dāng)時(shí)醫(yī)院還沒(méi)有胸腔鏡設(shè)備)做了兩例肺部手術(shù)，何建行看到后視野豁然開(kāi)朗。
當(dāng)天下午他和同事就利用腹腔鏡為一名急癥血?dú)庑氐牟∪俗隽耸中g(shù)，很好地控制了出血。接著他們又連續(xù)為5個(gè)病患施行了肺部微創(chuàng)手術(shù)，都成功了，這給了他們很大的信心。
看到了微創(chuàng)肺部手術(shù)的好處，卻苦于沒(méi)有設(shè)備。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)腹腔鏡設(shè)備都很緊缺，想借都借不到，遑論更少人用過(guò)的胸腔鏡。一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，何建行得知一個(gè)同學(xué)所在的公司剛好有一臺(tái)胸腔鏡，由于被認(rèn)為在中國(guó)用不上，這臺(tái)設(shè)備一直放在公司蒙塵。何建行立即把它借了回來(lái)。
“不到一個(gè)月，我們做了三十幾例微創(chuàng)手術(shù)。再做3個(gè)月，一統(tǒng)計(jì)，我們?cè)谌珖?guó)做得最多。”何建行笑言，這臺(tái)設(shè)備后來(lái)送給了醫(yī)院，如今成為了醫(yī)院的“文物”。
“年輕人真是異想天開(kāi)”，一心嘗試胸腔鏡手術(shù)的何建行遇到了諸多反對(duì)之聲。他告訴記者，直到1998年，還有很多專(zhuān)業(yè)雜志發(fā)表文章認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)方法不可行。
雖然遭受很多阻力，但他看到了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和前景，仍一心堅(jiān)持實(shí)踐，并不斷改良手術(shù)方式。慢慢地，胸腔鏡手術(shù)得到了患者和同行的認(rèn)可，并在許多醫(yī)院得到了推行。
個(gè)體時(shí)代
肺癌手術(shù)的個(gè)性化創(chuàng)新包括切口、切除目標(biāo)以及麻醉方式的個(gè)性化，因人施治，因病施治。團(tuán)隊(duì)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作，建立起了一套個(gè)體化的系統(tǒng)治療方法
微創(chuàng)手術(shù)被接受了，但團(tuán)隊(duì)并沒(méi)有止步于此。何建行介紹，經(jīng)過(guò)他們的推廣，若干年后大家確實(shí)看到了胸腔鏡的好處，但是胸外科卻成了兩個(gè)極端，要么支持大切口要么支持胸腔鏡，沒(méi)有中間余地。
在實(shí)踐中，團(tuán)隊(duì)提出增加一個(gè)“混合”的概念：根據(jù)病人的個(gè)體情況來(lái)決定是使用大切口手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，或者是兩者結(jié)合使用。
首先是切口的個(gè)體化。經(jīng)過(guò)20年的臨床實(shí)踐，團(tuán)隊(duì)建立了7種個(gè)體化切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)切口，刀口形成了一個(gè)孔、兩個(gè)孔、三個(gè)孔、四個(gè)孔等洞式創(chuàng)口以及胸部小切口、胸腔鏡聯(lián)合胸部小切口、腋下小切口等多種形式，其中有一些僅有3毫米直徑的針鏡手術(shù)切口屬?lài)?guó)際首創(chuàng)。
個(gè)體化還包括切除目標(biāo)的個(gè)體化。團(tuán)隊(duì)發(fā)展了5種微創(chuàng)術(shù)式代替單一肺葉切除用于治療周?chē)头伟?，?種微創(chuàng)切除—重建術(shù)式代替單一全肺切除治療中央型肺癌。
肺部手術(shù)分為中央型和周?chē)?。以前，胸外科的醫(yī)生對(duì)肺癌病灶有一套標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，對(duì)于周?chē)偷姆伟┎扇》稳~切除加淋巴結(jié)切除，對(duì)于中央型肺癌，則會(huì)將全肺切除。對(duì)一些早期的病人或局部晚期的病人，這種簡(jiǎn)單粗暴的統(tǒng)一方式會(huì)過(guò)多地切除病人的肺組織。
在團(tuán)隊(duì)的臨床探索下，多種個(gè)體化的切除方式代替了單一的全肺切除。邵文龍介紹，針對(duì)周?chē)头伟?，特別是直徑小于1厘米、磨玻璃樣直徑小于2厘米的小肺癌，就只切除一個(gè)肺段或者切除多個(gè)肺段?！叭绻讶说姆伪茸饕豢弥﹁痉倍嗟臉?shù)，肺葉就像樹(shù)干上的一個(gè)大枝杈，肺段則是大枝杈上再細(xì)分的小枝杈。比起切除整個(gè)肺葉，切除單個(gè)或多個(gè)肺段對(duì)病人的肺功能影響要小得多。”
針對(duì)中央型肺癌，2009年后，團(tuán)隊(duì)發(fā)展出了肺血管和氣管的成型手術(shù)。“我們把受侵犯的氣管血管切掉，再把好的肺或血管接回來(lái)。”邵文龍說(shuō)。而之前，當(dāng)腫瘤侵犯肺部中央的氣管或者血管時(shí)，只能全肺切除。
除了所有類(lèi)型的支氣管切除的重建，團(tuán)隊(duì)目前還成功施行了隆突和半隆突的重建，并成功施行了國(guó)際首例的胸腔鏡下肺葉切除聯(lián)合全隆突切除重建手術(shù)，而這些都是既往在微創(chuàng)手術(shù)條件下難以施行的手術(shù)。這些成就使得腔鏡下進(jìn)行個(gè)體化的切除能夠完全實(shí)現(xiàn)。
2011年后，微創(chuàng)肺癌根治術(shù)的探索從切口微創(chuàng)跨越到了麻醉微創(chuàng)。之前進(jìn)行肺部手術(shù)時(shí)，需要進(jìn)行雙腔氣管插管的全身麻醉。插管還需要使用骨骼肌松弛藥，如果肌肉沒(méi)有松弛，病人的排斥反應(yīng)會(huì)比較強(qiáng)烈。邵文龍介紹，肌松藥和麻醉藥在體內(nèi)的代謝有個(gè)過(guò)程，全麻的病人手術(shù)后進(jìn)食的時(shí)間就會(huì)延后，下地活動(dòng)的時(shí)間也會(huì)延后，咳嗽反射也會(huì)比自主呼吸的咳嗽反射要弱，肺部并發(fā)癥可能會(huì)增加，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。
何建行團(tuán)隊(duì)與麻醉科合作改進(jìn)了麻醉方式，逐漸發(fā)展出了多種模式的麻醉，其中包括打硬膜外麻醉不用插管的麻醉方式、肋神經(jīng)阻滯不用打硬外麻的麻醉方式以及靜脈麻醉方式，“對(duì)于身體情況比較好的病人，可以做到不插管甚至不用打硬膜外麻醉”。這樣形成了4種個(gè)體化的肺癌手術(shù)麻醉方法。
成效
病人生存期
平均延長(zhǎng)3.5個(gè)月
在推進(jìn)胸腔鏡應(yīng)用的過(guò)程中，何建行團(tuán)隊(duì)聯(lián)合國(guó)內(nèi)7家大型胸外科中心進(jìn)行研究，用先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析方法，獲得了肺癌微創(chuàng)根治術(shù)有效性明顯提高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，里程碑式地總結(jié)了肺癌微創(chuàng)根治術(shù)的效果。這篇論文發(fā)表在2013年的《歐洲心胸外科》雜志上。
廣醫(yī)一院胸外科主治醫(yī)師王煒介紹，從數(shù)據(jù)看，接受微創(chuàng)手術(shù)的病人比接受開(kāi)胸手術(shù)的病人生存期平均延長(zhǎng)了3.5個(gè)月。
由于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)受腫瘤侵犯的肺部組織施行“精準(zhǔn)打擊”，病人的創(chuàng)傷和需輸血量都變小了。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受微創(chuàng)手術(shù)的病人中只有6%需要輸血，而以前這個(gè)數(shù)據(jù)幾乎是100%。
創(chuàng)傷小故恢復(fù)快，也使得手術(shù)后病人住院時(shí)間短。王煒說(shuō)，以前接受肺部手術(shù)的病人要住院十天到兩周左右，而現(xiàn)在病人住院時(shí)間明顯縮短，平均是8.37天，病人可以盡早出院回歸生活和工作。
團(tuán)隊(duì)還對(duì)病人的切除標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)和分析，建立更加精準(zhǔn)預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后生存的預(yù)測(cè)模型。根據(jù)模型，針對(duì)不同個(gè)體基因組合的狀況，有危險(xiǎn)因素的病人可以盡早得到針對(duì)性的治療，而對(duì)于危險(xiǎn)因素比較低的病人，就可以不用治療，減輕負(fù)荷。這一研究成果發(fā)表在國(guó)際知名雜志《柳葉刀》上。
個(gè)體化的手術(shù)加上個(gè)體化術(shù)后的綜合治療，形成了團(tuán)隊(duì)20年來(lái)在個(gè)體化微創(chuàng)肺癌治療方面的治療系統(tǒng)。經(jīng)多位院士的鑒定評(píng)價(jià)，整個(gè)系統(tǒng)在國(guó)際上達(dá)到了先進(jìn)水平。
傳統(tǒng)理念認(rèn)為，80歲以上的老年患者不適宜接受胸科手術(shù)。采取個(gè)體化的微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人造成的創(chuàng)傷變小，所以通過(guò)個(gè)體化的評(píng)估，只要心肺功能和肝臟功能經(jīng)過(guò)評(píng)估可以耐受手術(shù)，年齡已不再是肺癌手術(shù)的限制因素。據(jù)介紹，何建行團(tuán)隊(duì)迄今做過(guò)的年齡最大的病例是94歲，團(tuán)隊(duì)在3年前為這例患者施行了胸腔鏡右中、下雙肺葉的切除手術(shù)，目前老人家仍然在梅州老家健康生活。
開(kāi)發(fā)了適合中國(guó)人種特點(diǎn)的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)手術(shù)器械，也是團(tuán)隊(duì)成果中的重要一項(xiàng)。團(tuán)隊(duì)成員之一、廣醫(yī)一院胸外科主任醫(yī)師徐鑫介紹，胸腔鏡手術(shù)最早是在國(guó)外開(kāi)始的，手術(shù)器械的研發(fā)都適合歐美體型，但中國(guó)人體型和歐美人相比較小，他們的器械用在中國(guó)人身上會(huì)不順手，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，也存在一定的危險(xiǎn)性。
何建行團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題后，就逐漸開(kāi)始改進(jìn)器械，系統(tǒng)設(shè)計(jì)了微創(chuàng)手術(shù)器械，取得了專(zhuān)利二十多項(xiàng)，獲得批文生產(chǎn)的有十五項(xiàng)。
同時(shí)，何建行團(tuán)隊(duì)研發(fā)的這一個(gè)體化肺癌微創(chuàng)根治術(shù)系列關(guān)鍵技術(shù)在國(guó)內(nèi)外170余家醫(yī)院得到直接推廣應(yīng)用，使得許多病人獲益，極大地推動(dòng)了肺癌微創(chuàng)手術(shù)在我國(guó)的發(fā)展。
我國(guó)每年約20萬(wàn)女性死于乳腺癌，專(zhuān)家：
雌激素受體呈陽(yáng)性乳癌
患者應(yīng)接受內(nèi)分泌治療
相關(guān)??
南方日?qǐng)?bào)訊 (記者/曹斯 實(shí)習(xí)生/葉敏韜 通訊員/陳芳 吳劍鵬)不久前，青年歌手姚貝娜因乳腺癌復(fù)發(fā)不幸離世，“紅顏殺手”乳腺癌再次進(jìn)入公眾的視野。乳腺癌已成為威脅我國(guó)女性健康的頭號(hào)惡性腫瘤。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年約20萬(wàn)女性死于乳腺癌，僅在廣州每天就有5.6個(gè)戶(hù)籍女性被確診發(fā)病。
目前國(guó)際上普遍認(rèn)為，針對(duì)不同類(lèi)型的乳腺癌，選擇個(gè)性化的治療方案對(duì)乳腺癌預(yù)后起重要作用。據(jù)了解，在乳腺癌“家族”中，最大的“成員”是與雌激素分泌相關(guān)的乳腺癌，它占所有乳腺癌的60%。
日前在接受南方日?qǐng)?bào)記者專(zhuān)訪時(shí)，南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南醫(yī)大腫瘤中心)院長(zhǎng)羅榮城教授梳理了乳腺癌治療的最新指南，他建議，雌激素受體(ER)呈陽(yáng)性的患者，術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持10年或更長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)分泌治療，從而減少腫瘤的復(fù)發(fā)率。
Q1：最常見(jiàn)的乳腺癌是哪一種？激素受體陽(yáng)性乳腺癌占六成
據(jù)羅榮城介紹，通過(guò)病理檢測(cè)，病理學(xué)家根據(jù)癌細(xì)胞表面分子受體的表達(dá)情況，將乳腺癌“家族”的成員進(jìn)行了分類(lèi)，包括激素受體陽(yáng)性乳腺癌、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)陽(yáng)性乳腺癌、“三陰性”乳腺癌。其中，激素受體陽(yáng)性乳腺癌在所有乳腺癌中占約60%。
究竟什么樣的乳腺癌患者需要接受內(nèi)分泌治療？羅榮城表示，只有激素受體陽(yáng)性的患者才適合，“當(dāng)臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者的雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)這兩個(gè)指標(biāo)中任何一個(gè)顯示陽(yáng)性時(shí)，就提示患者要接受內(nèi)分泌治療。”
分析原因，羅榮城表示，與雌激素分泌相關(guān)的乳腺癌，其生長(zhǎng)離不開(kāi)雌激素，內(nèi)分泌治療就是通過(guò)藥物來(lái)降低患者體內(nèi)雌激素水平或抑制雌激素的作用，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。
Q2：哪種乳腺癌最難治？“三陰性”乳腺癌最難治
“同樣是乳腺癌，‘三陰性’乳腺癌最難治，這種乳腺癌約占20%?！绷_榮城表示，“三陰性”乳腺癌，指的是雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER-2)均呈陰性的一種特殊類(lèi)型乳腺癌，“大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，化療是目前治療‘三陰性’乳腺癌的唯一路徑?！?/p>
另一個(gè)20%，是HER-2陽(yáng)性的乳腺癌。羅榮城解釋說(shuō)，這是指“人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2”(HER-2)過(guò)度表達(dá)的乳腺癌，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?！澳壳埃瑖?guó)內(nèi)外一致推薦以分子靶向藥物聯(lián)合化療為基礎(chǔ)的綜合治療為標(biāo)準(zhǔn)治療?！?/p>
羅榮城解釋?zhuān)骸胺肿影邢蛑委?，是最大程度殺死腫瘤細(xì)胞且對(duì)正常細(xì)胞殺傷較小的一種治療模式，因藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來(lái)相結(jié)合發(fā)生作用，所以又被稱(chēng)為‘生物導(dǎo)彈’?！?/p>
Q3：內(nèi)分泌治療要多久？“只要有效，至少要使用十年”
“大多數(shù)乳腺癌都是可以治愈的?！绷_榮城指出，乳腺癌雖然在女性患者中發(fā)病率最高，但死亡率僅排第五，患者每4人中不到1人死亡。
但羅榮城也表示，乳腺癌復(fù)發(fā)率較高。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)乳腺癌患者的總體復(fù)發(fā)率高于40%。
為把乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)打下去，使其不能“抬頭”，羅榮城強(qiáng)調(diào)，激素受體陽(yáng)性的乳腺癌病人，一定要堅(jiān)持做內(nèi)分泌治療，沒(méi)有特殊情況不要停止用藥。
羅榮城還補(bǔ)充，最近幾年在乳腺癌的內(nèi)分泌治療領(lǐng)域，三苯氧胺、法樂(lè)通、芳香化酶抑制劑等藥物的用藥時(shí)間都在逐步延長(zhǎng)?！岸囗?xiàng)臨床研究證實(shí)，激素受體陽(yáng)性患者在接受內(nèi)分泌治療時(shí)，總體療效跟用藥時(shí)間長(zhǎng)短存在很大的關(guān)聯(lián)。國(guó)際上也已經(jīng)改變了原來(lái)使用內(nèi)分泌治療藥物5年的時(shí)限，推薦用藥至少10年。”