原標題：大病保險呼喚完善制度設計

策劃人語

在我國醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)保為主體，商業(yè)補充保險是輔助，醫(yī)療救助來兜底。作為根據(jù)政府要求量身定做的一種特殊保險業(yè)務，大病保險不僅有利于減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，而且有利于創(chuàng)新管理服務方式，發(fā)揮商業(yè)保險的管理和專業(yè)優(yōu)勢。從2012年正式啟動到2015年全面推開，大病保險在快速發(fā)展的同時也到了完善升級的關鍵時刻。針對大病保險發(fā)展過程中遇到的合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等問題，本期《保險周刊》特別策劃了一組報道，敬請關注。

作為防止人民群眾“因病致貧、因病返貧”的一項重要民生舉措，大病保險在今年的政府工作報告中出現(xiàn)了兩次：除回顧2014年工作時提及“城鄉(xiāng)居民大病保險試點擴大到所有省份”外，2015年的整體工作部署中則強調要“全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度”。政府的高度重視迅速被市場解讀為“政策利好”，有研究機構甚至預測，大病保險全面鋪開后，覆蓋人口逼近10億人，人均繳費水平提升至40元左右，市場空間約為400億元。

改善民生謀求“擴面”

盡管市場空間巨大，但大病保險卻是一個地道的民生險種，是在基本醫(yī)療保障的基礎上對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。從2012年國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部和保監(jiān)會六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》正式啟動大病保險以來，這一制度在減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔、解決因病致貧和因病返貧問題上發(fā)揮了日益重要的作用。

“目前大病保險已在27個省開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10至15個百分點。”談及保險業(yè)如何通過大病保險制度改善民生保障的話題，中國保監(jiān)會主席項俊波說，除發(fā)展多樣化的商業(yè)養(yǎng)老健康保險業(yè)外，保監(jiān)會還推進保險機構在更大范圍和更高統(tǒng)籌層次上經辦新農合等各類醫(yī)保服務，同時積極推動大病保險全面鋪開。今年保監(jiān)會將按照政府工作報告要求，結合“兩會”代表和委員的建議及提案辦理工作，大力推進重點工作取得突破。在推動大病保險全面鋪開方面，保監(jiān)會將落實國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》和六部委聯(lián)合發(fā)文要求，不斷提高大病保險覆蓋面和保障水平。

平穩(wěn)運行喜中有憂

從2012年正式啟動到2013年“在全國25個省的144個統(tǒng)籌地區(qū)全面推開、覆蓋人群3.6億人”，再到“2014年底16家保險公司在全國27個省的2000多個縣開展大病保險，覆蓋人口7億人、占應覆蓋人數(shù)的近70%”，大病保險的迅速擴面的確值得稱贊，但是這一惠民政策在具體執(zhí)行當中也正面臨諸多困惑。

“大病保險是一項重要的制度創(chuàng)新，是用中國式辦法解決醫(yī)改這個世界性難題的重要探索。由商業(yè)保險機構承辦大病保險，是黨中央、國務院交給保險業(yè)的一份重任，體現(xiàn)了國家對保險業(yè)的信任和期待。”在中國保監(jiān)會副主席黃洪看來，雖然兩年多來大病保險制度平穩(wěn)開展并取得了較好的成效，但大病保險運行過程中也存在一些問題。在大病保險的定位方面，目前絕大多數(shù)大病保險項目都是對患者的大額醫(yī)療費用進行二次報銷，而這種以大額醫(yī)療費用為保障范圍的普惠型的制度設計卻存在推高醫(yī)療費用的負面激勵的現(xiàn)象，影響了政策效果。此外，統(tǒng)籌層次偏低或將影響大病保險保障待遇的平等性和資金籌集持續(xù)性，而保險公司介入醫(yī)療行為程度不足也將制約其促進醫(yī)療行為規(guī)范、控制不合理醫(yī)療費用等作用的發(fā)揮。

在建議“調整為以重大疾病為保障范圍開展大病保險，同時加強與基本醫(yī)保、商業(yè)保險和醫(yī)療救助等制度銜接”的同時，黃洪也強調“承辦公司大病保險服務能力有待提升”。黃洪說，大病保險是一項重要的制度創(chuàng)新，沒有現(xiàn)成的經驗可循，處于承辦初期，保險機構在人才隊伍、信息系統(tǒng)的建設方面還相對滯后，與政府對接能力、提供即時結算服務、開展醫(yī)療風險管控、數(shù)據(jù)的積累分析等還有待提高。下一步，保監(jiān)會將按照國務院要求，加強與相關部門的溝通協(xié)調，高度重視和認真解決大病保險開展中面臨的問題和困難，加快推進大病保險制度全覆蓋，同時加強市場監(jiān)管、切實維護參保群眾合法權益，保持大病保險持續(xù)穩(wěn)健開展。

制度設計仍待完善

值得關注的是，針對大病保險制度運行當中遇到的問題，中國保監(jiān)會加強了與各地方政府的溝通協(xié)調，著力解決各地在大病保險開展中存在的困難和問題。各保監(jiān)局也積極參與地方大病保險政策制定、方案設計，加大對大病保險監(jiān)管力度，嚴肅查處違法違規(guī)行為。加之承辦保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，不斷提升經營管理能力，大病保險制度整體運行平穩(wěn)并且有效緩解了“因病致貧”和“因病返貧”的問題。

對于大病保險的作用，一位保險專家告訴記者，大病保險是通過購買商業(yè)保險機構的保險產品的方式來實施的，是在社會事業(yè)管理中成功引入了市場機制，也是創(chuàng)新公共服務提供方式的一次成功實踐。通過大病保險，罹患大病的參保群眾保障水平普遍提高了10-15個百分點，而且“發(fā)生費用越高，報銷比例越高”的制度設計，也讓大病患者報銷水平遠超基本醫(yī)保報銷水平，有的報銷數(shù)額甚至高達80多萬元，讓許多不幸的家庭渡過了難關。

“正是因為大病保險雪中送炭效果突出，參保群眾得到了實惠，群眾滿意度較高，因此各級黨委政府、社會公眾、新聞媒體等各方總體上對大病保險的評價是積極的、正面的。但是大病保險在實際運行當中也正遭遇部門利益之爭、保險公司價格競爭、制度設計仍待完善等諸多問題，因此建議有關部門不斷完善大病保險的制度設計，研究探索不同保障制度的有效銜接，同時規(guī)范大病保險的運行秩序，讓大病保險這一惠民政策能夠走得更長、更好?！鄙鲜鰧＜胰缡钦f。(記者 張?zhí)m)